«Умершего не воскресить, а насчёт живых ошибаться нельзя»: Врач Иван Рехтин рассказал о том, что в основном патологоанатом, как ни странно, диагностирует заболевания живых людей.
Смертельно опасным для стереотипов о профессии получился наш разговор с врачом-патологоанатомом Берёзовского Иваном Рехтиным, возглавляющим местное патологоанатомическое отделение. Оказывается, большую часть рабочего времени Иван Яковлевич посвящает не мёртвым людям, а живым. Оказывается, сильно пьющие патологоанатомы и санитары – пережиток прошлого, а в нашем морге ни одного любителя алкоголя не работает вовсе: «таких просто держать не будут». Оказывается, представление о враче данного профиля как об угрюмом необщительном цинике тоже неверно: наша беседа оторвала Ивана Рехтина от работы на два с лишним часа. О «массовом море» в период пандемии коронавируса, об онкологических больных, о поведении скорбящих родственников и об опасности профессии поговорили мы с врачом, работа которого максимально закрыта от посторонних глаз.
– Иван Яковлевич, далеко не каждый человек, даже врач, смог бы работать на вашем месте. Вы ежедневно видите мертвых людей. В начале карьеры пришлось преодолевать барьер, было сложно психологически?
– Когда учились, всё это проходили. Даже вскрывал, когда был студентом. Да, кому-то противно, одному-двум студентам в группе становилось плохо, но у меня страха или брезгливости не было.
Это сложная, но интересная специальность. Мне как врачу больные и не нужны: я лучше сяду с микроскопом и стеклами – вон их сколько (указывает на целую палитру стекол, на которых расположены готовые к микроскопическому исследованию материалы, взятые из органов живых и умерших людей, – прим. ред.) – и буду разбираться.
– То есть ваш рабочий день вопреки стереотипам – это не только резать трупы?
– Да, многие так считают, что я стою и режу целый день. 95% моего времени занимают исследования материала живых людей, биопсийного или операционного. Но сейчас, в пандемию, когда мы обязательно вскрываем умерших от коронавируса, количество вскрытий резко выросло, раза в четыре.
– Расскажите о работе вашего отделения. Дефицит кадров в ЦГБ приличный, вас это коснулось?
– Отделение полностью укомплектовано, хотя в целом служба в области и в России страдает от нехватки специалистов. Во многих районах региона работают не специалисты, где-то нет патологоанатомических отделений. Не каждый пойдет на нашу специальность: много нужно знать, владеть знаниями хирурга, терапевта, кардиолога… Микроскопия – основа патанатомии, ее нужно знать.
Организационно-методически мы подчиняемся Свердловскому областному патологоанатомическому бюро. В сложных случаях я могу съездить туда и проконсультироваться, но это бывает редко. У нас трудятся два лаборанта, сторожа, санитары, уборщики.
– Получается, врач-патологоанатом – это такой универсальный солдат?
– Не всегда. Среди нас есть инфекционисты. Есть отдельные разделы: детская патанатомия, патанатомия эндокринных органов. В бюро работает отделение иммунной гистохимии, врачи определяют, из какой ткани растет опухоль.
– Вы занимаетесь детьми?
– Да. Но детства у нас очень мало, и слава богу.
– Из чего состоит ваш рабочий день?
– К нам поступает материал с направлением от врача. Часто из хирургического отделения, но это может быть любой врач, который посчитал нужным проверить орган человека, подтвердить или опровергнуть диагноз. Это материал с операции, или с биопсии, или гастробиоптаты – гистология из кабинета ФГС. Гинекологи часто отправляют материал-соскоб на диагностику.
Кусочек органа поступает в формалине. Лаборант его режет, а я исследую тончайший срез на стекле под микроскопом, чтобы согласиться или не согласиться с лечащим врачом. Выясняем: полип или не полип, рак или не рак.
Коронавирус
– В период пандемии что-то поменялось в диагностике, в выявлении?
– Из-за пандемии сейчас идёт мало материала, потому что многие отделения не работают, только кабинет ФГС, хирурги в поликлинике и женская консультация. Мы проводим микроскопическое исследование материала умерших от коронавируса, вот его сейчас полным-полно.
По госзаданию у нас 2500 материалов должно быть от живых лиц в год, мы должны делать приблизительно 120 вскрытий. Сейчас у нас 1224 исследованных материала, а год уже кончается. И вскрытия сегодня, пока у нас ковидный госпиталь, – только такие.
Когда работаем в плановом порядке, то вскрытий 73-75% от общего количества умерших. Вскрытие не требуется, если точно определен диагноз, если клинический врач уверен в причине, если родственники не требуют разобраться. Обязательно вскрываются больные ВИЧ/СПИД, дети, раковые больные, если нет гистологической верификации.
– Такое бывает?
– Да, если больной не обращался к врачу. Из других республик люди приезжают, вся документация осталась на родине, тоже не верифицирован диагноз. Но сейчас, повторюсь, основной объем вскрытий – умершие от коронавируса.
– Предполагаете всплеск выявления заболеваемости раком и другими заболеваниями после открытия всех отделений?
– Всплеск будет, да еще какой! В прошлом году отработали в пандемию и открылись на плановые осмотры. Ох, как повалило! Все пошли в больницу, кто не хотел в областную ехать, кто ждал плановых операций. Из хирургии 5-7 банок в день получали. Будет такой всплеск, что будь здоров! Вскрытий станет мало, а этого (показывает на стекла со срезами, – прим. ред.) много.
– В чем специфика работы с людьми, которые умерли от коронавируса?
– У нас здесь своя «красная» зона. Мы обязаны одеваться так же, как одеваются врачи, работающие с живыми людьми, потому что вирус хоть не такой устойчивый, как туберкулезная палочка, но все же какое-то время после смерти еще опасен. Само по себе вскрытие несложное, обязательно берем посмертный ПЦР, его результаты идут в заключение.
Микроскопическое исследование тоже делаем, материал берется из разных органов. Обязательно из легких, еще исследуются сердце (часто гипертрофированное), печень (желтушная), почки (некроз ткани), селезенка, трахея… Смерть наступает при субтотальном (80-90%) и тотальном поражении легких.
– Есть понятие: основная причина смерти и та, которая непосредственно привела к ней. Приведите пример для коронавируса.
– Вот сегодня вскрывали бабушку. Основная причина смерти – ковид, а непосредственное осложнение – тромбоэмболия. Образование тромбов в легких очень характерно для коронавируса.
Выпущен анатомический атлас, также при ковиде случаются гангрена кишечника, гангрена пальцев, инфаркт миокарда. Это все осложнения, но они бывают не так часто.
– Но в статистику идет ковид?
– Да. В статистику идет основное заболевание. Иногда родственникам объясняешь, когда они забирают тело, что привело к смерти, они удивляются: «что, ковида нет?». Нужно доходчиво и понятно объяснить, что ковид есть, а человек умер от вызванного им осложнения.
– Есть мнение, что в основном вирус косит людей пожилых. Это так?
– Так давайте посмотрим (открывает журнал, в котором перечислены фамилии, диагнозы, возраст).
– 95, 94, 59, 57, 59, 72, 69, 88, 57, 72, 69, 75, 81, 72, 92, 94, 75 91, 81, 84, 83, 87, 59, 43, 71, 48, 76, 79, 44, 72, 84 76, 59, 56...
– Видите? Возраст 80+ косит.
– Но вот 43 года встретились…
– У женщины были диабет, ожирение. Это большой фактор риска.
– Работающие с коронавирусными больными врачи получают так называемые ковидные выплаты...
– Мы тоже. Если работаем с умершими от коронавируса.
– Ваше личное мнение об этой пандемии. Что происходит?
– Мы первое поколение врачей, кто столкнулся с этим диагнозом. До этого никто этого не знал, включая наших учителей. Эпидемии случались и раньше, но чтобы вот так весь мир болел? Массовый мор идет.
Научно обоснованного единого мнения о том, откуда пошел вирус, до сих пор нет. Из Китая, из Америки, из закрытых лабораторий? Если уж врачам не на что опереться, то что говорить об обычных людях.
Взять прошлый год, ноябрь, декабрь. Люди воспринимали новость о смерти близкого от коронавируса спокойно, даже обреченно. Не оспаривали диагноз, да и сегодня этого нет. Чтобы мы каждый день вскрывали по 3-5 человек, умерших от одной болезни, такого не было!
Сейчас пойдут диссертации на эту тему, докторские. Мне непонятно как врачу, где научно обоснованные прогнозы относительно того, когда все закончится. Мы к новой волне не готовы. Возможно, надо принимать жёсткие меры, а народ у нас свободолюбивый.
Летальность огромная, скорее всего, людей болеет больше, чем попадает в статистику.
– Вы видите выход?
– Кроме вакцинации пока нет другого пути. Дома не запереть всех, это невозможно.
– Почему в России такая высокая смертность? В Европе, в Америке другие цифры.
– Может, штамм другой ходит. А вообще статистику все правят.
Между смертью и захоронением
– Иван Яковлевич, отойдем от коронавируса. Приведите пример основной и непосредственной причин смерти в другом заболевании?
– Острый инфаркт миокарда, трансмуральный, во всю стенку, осложнился разрывом сердечной мышцы. Кровь изливается в сердечную сорочку, развивается гемотампонада. Это непосредственная причина.
Язва желудка – основная. Кровотечение из язвы – непосредственная. Четкая цепочка. Язвенная болезнь желудка – основная; перитонит – непосредственная.
– Бывает, что лечащий врач ставит один диагноз, а вы, исследуя человека после смерти, видите, что он был ошибочен?
– Ошибки или расхождения диагнозов бывают, от этого не уйти. Сейчас это комиссионно решается, если есть сомнения. Лечили от язв, а умирает человек от инфаркта пятидневной давности. Такое бывает.
– Ссоры с врачами бывают по таким случаям?
– Нет. Созваниваемся, договариваемся. Хирурги у нас опытные – могут и со мной к столу встать, если есть вопросы.
– Родственники могут обратиться в суд?
– Только на моей памяти иски выставлялись на большие суммы. Это в каждой больнице происходит и без всяких расхождений диагнозов. Рассуждают так: «Мы привезли бабушку – она у вас умерла, значит, вы виноваты».
– Родные так же могут попросить вскрытия?
– Да, но это решается через главного врача. Сам я назначить вскрытие не могу.
– Что происходит в случае насильственной смерти?
– Это судебно-медицинское исследование, тело увозится в Екатеринбург. В Березовском судебку несколько лет как закрыли. Если у меня есть подозрение на насильственную смерть, я могу отказаться от вскрытия и отправить в судебку.
В архиве патологоанатома материалы хранятся годами. Бывают случаи, когда человек умер, от него ничего не осталось, а решаются наследственные дела, объявляются внебрачные дети, и нужен материал для генетической экспертизы
– В случае смерти от старости производится вскрытие?
– Всё меняется в медицине. Если бы врач 15-20 лет назад написал в заключении «старость», это было бы неграмотно. В старых инструкциях это было запрещено. Мне или судебно-медицинскому эксперту по-прежнему нельзя писать «старость», а участковому можно. Если человеку за 80, например. Теперь много стало смертей от старости. И по статистике резко уменьшилось количество умерших от болезней органов кровообращения. Но это не соответствует действительности.
– Патологоанатом – это опасная профессия?
– Безусловно. Допустим, риск заболеть туберкулезом у нас в 5-10 раз выше, чем у обычного человека. Туберкулезная палочка очень устойчива. СПИД часто сопровождается туберкулезом, открываешь – а там все усыпано: легкие, почки, печень, брюшина. Палочка и через сутки на трупе жива. У нас щитки, маски, двойные перчатки. Спецодежда обязательна. Можно подхватить гепатит С, тоже часто встречается у ВИЧ-больных. Стараемся в этих случаях делать минимум разрезов, воду не лить.
– Сколько времени проходит от смерти до вскрытия? Как хранятся умершие?
– Вчера умерли, истории болезни оформили, сегодня вскрытие. Обычно через день-два. Морозильные камеры на +2, без них морг существовать не может. У нас рассчитан на 13 каталок, нашему отделению хватает. После вскрытия пишу заключение, делаем свидетельство о смерти, и родственники забирают тело.
– А если некому забрать?
– Такое бывает редко. В судебно-медицинской экспертизе таких тел много, у нас единицы за год. Бывает, родственники пишут отказ, например, денег нет хоронить. Тогда мы делаем заявку в МКУ «Благоустройство и ЖКХ», и человека хоронят за счет государства. Незахороненных у нас нет.
– Бывают случаи, когда человек одинокий, и о его смерти становится известно спустя недели и даже месяцы…
– Домашняя смерть – это чаще всего судебка. У нас 3-4 в год вскрытия бывает, кого привезли тело из дома. В основном к нам попадают те, кто умер в больнице. Иногда привозят тело на хранение, без вскрытия, например, если умер кто-то с установленным диагнозом.
– Вам приходится общаться с родственниками, когда они забирают тело. Это сложная часть работы?
– Объясняю вкратце, от чего умер человек. Здесь и ревут, и стонут, и падают… Многие за углом пьют, потом сюда заходят. Нетрезвые и неадекватные, орут, матерятся, несут чушь. Это негативная сторона профессии. Заказали вот тревожную кнопку на всякий случай.
– Вы сказали «пьют». Есть стереотип, что патологоанатом – человек априори пьющий.
– У нас пьющих нет. Держать такого человека не будут. Да и при таких нагрузках алкоголь не расслабит, а всё ухудшит. Много работы, когда пить? Протокол вскрытия по приказу должен быть написан в этот же день.
Санитары раньше сильно пили, за это не наказывали. 25-30 лет назад, когда я начинал работать, объемы были маленькими, в год было по 50 вскрытий, а сейчас три месяца в условиях «красной» зоны – уже 150. Ненормальные объемы.
– В фильмах и сериалах часто показывают сцену опознания. У вас бывают опознания?
– Когда судебка была, приходили на опознание. Но сейчас бывает, тело выдаем, а родные говорят: «не наш». Смерть сильно изменяет человека. Плюс санитары его готовят к похоронам – крема, мазилки всякие. Было, мама узнает дочь, а отец говорит – нет, не она.
– Этический кодекс патологоанатома – как у любого врача?
– Да. Врачебная тайна действует так же. Если больной не указал, что кому-то из родных можно рассказывать о диагнозе после смерти, я не имею право говорить. И документацию выдать не могу, только по запросу, через главного врача.
– Люди умирают и в пятницу вечером, и в выходные. Как организована работа морга, когда у вас выходной?
– Сторожа принимают, в любое время. Я выбивал когда-то эти ставки. Что творилось в старом морге в 90-е! И залезали в морг, и с трупов одежду снимали! Сейчас все нормально организовано.
– Как вы оцениваете зарплату в вашем отделении? От чего она зависит?
– У нас стимулирующие хорошие, за счет объема идет 3-3,5 ставки. Специальность вредная (прибавка за вредность 25%), ставка 5 часов, после 20 лет стажа можно уйти на пенсию. Но специальность не престижная, дефицит кадров в стране огромный. Учиться долго, работать сложно.
– Три качества человека, который может стать врачом-патологоанатомом?
– Усидчивость. Ответственность. Если не уверен, надо смотреть и еще раз смотреть. Чем больше работаю, тем меньше права на ошибку. Должен быть педантизм, даже скрупулезность. Вот пять кусочков из желудка, и только в одном может оказаться рак. А я посмотрю четыре и напишу гастрит. Дотошность, тщательность важны.
– Самое сложное в вашей работе?
– Ошибиться в диагнозе живого человека, просмотреть опухоль, упустить время. Когда человек умер – его не воскресишь, а насчет живых ошибаться нельзя.
– У нас в городе нет практики завещания своего тела науке?
– У нас нет. Но когда мы учились в мединституте, то препарировали трупы без кожи и жира. Откуда их взяли? Скорее всего, на законных основаниях были изъяты.
– Где происходит вскрытие? Сколько времени на него уходит?
– Это происходит в секционной. Она устроена как операционная. И час, и полтора может длиться, если, например, человек за сто кило весит, попробуй достань до органов. Должно вскрываться все: и полость черепа, и все органы, измененные и не измененные. Смотрим всё.
Онкология
– Иван Яковлевич, вы давно работаете. В вашей личной практике, как ощущаете, количество больных раком увеличилось?
– Конечно, его стало больше. Когда начинал, были единичные случаи. Диагностика стала хорошая. В начале 90-х гастробиоптаты были единичные, сейчас есть врачи-эндоскописты, ФГС, колоноскопия, хорошая аппаратура. Бывает, с одного лотка 2-3 злокачественных опухоли выявляется. И в целом количество случаев возросло. У нас же увеличивается продолжительность жизни, об этом часто говорят. А чем человек старше, тем больше вероятности онкологии, тем больше рака будет.
– На каких стадиях выявляют рак чаще?
– По-разному. Бывает, мужчина год дома сидит. Уже и похудел на 30 килограмм, и кровит, его жена в больницу гонит, а он не идет. Лучше диагноз ставить на стадии предрака, на стадии дисплазии или микрокарциномы. Это показание к удалению, что и будет предотвращением рака. Бывает, врач ставит рак, а мы не находим; бывает и наоборот.
– А если все-таки рак?
– Все дисплазии и онкология в обязательном порядке отправляются в онкодиспансер. Человек ставится на учет в случае положительного диагноза.
Вот такие стеклышки тщательно изучаются врачом перед тем, как он напишет свой диагноз. На одном лотке могут встречаться 2-3 случая рака
Особенность патанатомии в том, что у нас хранится все: стекла, блоки, журналы. Можно поднять через три года материалы и еще раз пересмотреть.
– Получается, вы знаете всех людей, кого коснулась онкология, только не лично. И не вы сообщаете им про диагноз.
– В основном лечащий врач сообщает. Многое поменялось в течение последних десятилетий. В каждой больнице вам могут рассказать случаи, как пациенты выбрасывались, как кончали жизнь самоубийством в туалете больницы, узнав о диагнозе. И в нашей больнице такие случаи были. Но сегодня рак не приговор: и врачам легче говорить об этом, и люди проще воспринимают; понимают, что всё лечится.
– Рак каких органов встречается чаще всего?
– У женщин рак груди. У мужчин рак легкого, особенно у курильщиков, простаты – у тех, кто постарше. Хронические язвы, гастриты могут привести к раку желудка. Если выявили папилломавирус, это группа риска, нужно наблюдаться. В толстой кишке каждый второй полип идет с дисплазией, это предраковое состояние – через пару лет будет опухоль.
Кровотечения, тромбоэмболия, перитониты, метастазы в жизненно важные органы – частые причины смерти при онкологии.
Врач Иван Рехтин: о личности
– Вы в Березовском живете много лет. Наверняка к вам на стол попадают люди, которых вы знаете?
– Бывает. Как-то не по себе становится, нет желания вскрывать их.
– Как вы относитесь к смерти?
– Спокойно. Я ее не боюсь, все мы смертны. Раньше в молодости было страшно. Мы, кто здесь работает, даже ковида не боимся. Я привит.
– Когда вы знакомитесь с новым человеком, спокойно говорите о своей профессии? Людей это не отталкивает?
– Нет. Спрашивают – коротко рассказываю. У многих свои представления, что я только режу трупы стою.
– Как вы отдыхаете от работы?
– Раньше занимался спортом, на лыжах бегал, сейчас нет ничего лучше прогулки по лесу: грибы, ягоды. Читать люблю, классику могу перечитывать, Чехова, Бунина, Куприна.
– Что думаете насчет загробной жизни?
– Я врач и материалист. Уважаю верующих людей, сам крещеный, но не люблю эти провокационные вопросы по поводу души, того, сколько она весит. Нет души, и никуда она не взлетает и нисколько не весит. И не оживает никто.
– А рассказы переживших клиническую смерть, например, про полеты в тоннелях?
– Не верю, потому что нельзя проверить.
– Каждый день встречаясь со смертью, вы умеете от нее абстрагироваться или сочувствие остается?
– Если я буду сопереживать каждому, через год попаду в психушку и здоровья лишусь. Да, мне жалко людей, если буду входить в их положение и внутренний мир, долго не проработаю. У нас каждый день горе, а потому у любого врача есть деформация.
Из биографии:
Иван Рехтин родом из Сибири. После развода родители разъехались: мама уехала на Урал, и после армии сын приехал в Свердловск. Большую роль в выборе профессии сыграла именно мама, медсестра-инфекционист.
В 1982 году с отличием окончил санитарно-гигиенический факультет Свердловского медицинского института, но по специальности не работал ни дня. Главный врач в Березовском Суспицын через знакомых предложил ему встать у истоков патологоанатомического отделения, которое нужно было срочно открыть в городе, и выпускник согласился. Полгода учебы, еще год постоянных консультаций у опытных врачей («спрашивал обо всём, что непонятно – а непонятно было почти всё») – и Иван Яковлевич новорожденный специалист. Сейчас уже несколько лет как нет того здания морга, в котором начинал работать, снесли.
В Березовском жил не все эти годы: с 2004 года трудился в судебно-медицинской экспертизе в Серове, был бактериологом, какое-то время работал патологоанатомом в Невьянске, но окончательно осел здесь в 2010 году. В следующем году Иван Яковлевич отметит 40 лет врачебной деятельности.
Женат, есть сын и дочь от первого брака, растет 16-летний сын во втором браке. Дочь – заместитель главного врача СЭС Орджоникидзевского района Екатеринбурга, сын риелтор.